Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Лечение зубов по страховке что входит и что не входит». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
Обладателя полиса ОМС вылечат от кариеса, пульпита, пародонтоза, ему удалят больной зуб, поставят пломбу, устранят гнойное воспаление, проведут физиотерапевтические процедуры. Анестезию и рентген по медицинским показаниям тоже сделают бесплатно. Каждые полгода можно приходить в клинику на профилактический осмотр и очищать зубы от камня — механическим способом, с помощью специального бора (ультразвуковая чистка выполняется за деньги). Детям предоставляют ортодонтическое лечение. Территориальные программы некоторых регионов могут включать дополнительные услуги. Поэтому не спешите доставать кошелек — уточните прежде, не решается ли ваша проблема бесплатно.
Особенности лечения зубов детям по ОМС
Лечение зубов ребенка тоже возможно по полису ОМС, так как данная система распространяется и на детей. Бесплатные стоматологические услуги:
- консультация, первичный осмотр;
- лечение кариеса и его осложнений, включая пломбирование корневых каналов, применение анестезии, пломбировочных материалов и лечебных прокладок для восстановления дентина;
- профилактические процедуры: удаление мягких и твердых отложений на зубах, обучение уходу за зубами, подбор средств гигиены, применение лаков и гелей для реминерализации эмали и пр.;
- лечение болезней слизистой оболочки ротовой полости;
- удаление инородных тел, застрявших в зубах;
- хирургическое лечение, вправление челюсти при травмах, лечение стоматологических аномалий и пороков развития.
Немного о корпоративном страховании
Нельзя сказать, что качество стоматологических услуг по полису ДМС лучше. Напротив, опции корпоративного страхования обычно довольно ограничены. Однако есть очень весомый плюс – застрахованное лицо не будет платить за лечение зубов по добровольному ДМС в том объёме, который предусмотрен полисом.
Учитывая, что дополнительное медстрахование – удовольствие не из дешёвых, небольшие организации не всегда могут позволить себе включить в договор опцию «ДМС Стоматология». А вот огромные холдинги с многотысячным штатом работников получают существенные бонусы от страховщика, поэтому добавление этой услуги не сказывается на их финансовом состоянии. Что нужно знать о корпоративном страховании:
- Обслуживаться у стоматолога по полису ДМС – не всегда «географически» удобно, ведь пройти осмотр и получить лечение можно всего в паре медучреждений, расположенных на разных концах города.
- Обычно корпоративная страховка имеет ограничения, например, в год можно вылечить не более 2-х зубов, и то, если это средний кариес и коронка разрушена не более, чем на 50%. За остальное придётся доплачивать, хоть и с учётом скидки.
- Если в коллективном договоре указано определённое количество человек, которые могут получить лечение в течение года, а в клинику обратилось больше сотрудников из этой компании, это может повлечь за собой длительное выяснение отношений со страховой. Не исключено, что некоторым застрахованным придётся воспользоваться платными услугами.
- Когда работодатель экономит на опции «Стоматология» и выбирает клиники с более низким качеством обслуживания, можно ожидать и того, что во время лечения могут быть использованы дешёвые материалы. К тому же, доктору выгоднее принимать клиентов, которые платят за лечение, поэтому владельцев ДМС «сливают» неопытным практикантам. К счастью, это редкое явление.
- Записываться на приём нужно заранее
Таким образом, корпоративное страхование, предоставляющее возможность лечить зубы по полису ДМС – это выгодно для застрахованного, особенно если он трудится на предприятии с вредным производством, где используются абразивы, химикаты и т.д. Обслуживание по такой программе лучше, чем по бесплатной ОМС, и хуже, чем по обращению к платному дантисту в индивидуальном порядке за собственные средства.
Стоимость условия ДМС по стоматологии в 2024 году в топ-5 страховых
Некоторые топовые страховые компании с высоким рейтингом надёжности не предоставляют стандартные программы для физических лиц по ДМС страхованию с опцией стоматологических услуг. Например, те застрахованные, кто лечит зубы по полису компании ВТБ или СОГАЗ, либо имеют корпоративную страховку, либо оговаривают условия страхования в индивидуальном порядке. В таблице приведены расценки тех организаций, где есть стандартные программы, включающие стоматологические услуги.
| № п/п | Название СК | Название программы с учётом опции Стоматология | Стоимость условия по полису ДМС |
| 1 | РЕСО | Стандарт | 8540 руб. |
| 2 | Ренессанс | Оптима | 7926 руб. |
| 3 | Росгосстрах | Базовая | 6334 руб. |
| 4 | Ингосстрах | Стандарт | 5448 руб. |
| 5 | ВСК | Стандарт | 5236 руб. |
Страховые очень экономные
Клиникам страховые часто платят с отсрочкой. Отдельные манипуляции они при этом не оплачивают, если это хоть немного выходит за рамки положенных очень узких стандартов. Но клиникам это всё равно выгодно, хоть и часто целый отдел занят разбором страховых случаев.
Для клиники очень важно привести нового клиента, чтобы он почувствовал, что ему там будет хорошо, а врачи профессионалы. Условно, две чистки покроет страховая, а ещё одну сверх покрытия он сам, если это необходимо.
Врачи при этом всегда стараются уточнить заранее, что войдёт в страховку, а что нет, чтобы пациент не нервничал. К сожалению, это не всегда возможно, так как в процессе лечения кариеса может выясниться, что это уже не кариес, а очень даже пульпит. Тогда либо клинике приходится выполнять какие-то манипуляции себе в убыток, либо просить пациента доплатить нужную сумму. Есть ещё один очень важный момент, страховая может не оплачивать уровень лечения, принятый в клинике. Например, мы считаем, что лечить без коффердама просто неприемлемо с точки зрения асептики и изоляции операционного поля. Это важно для снижения рисков инфицирования. Страховая может это не покрывать. Врачам опять приходится либо просить пациента доплатить, либо ухудшать качество лечения для того, чтобы уложиться в требования страховой компании. Клиники, которые затачиваются на приём пациентов по ДМС, в итоге вынуждены значительно экономить на самых сложных и топовых вещах вроде микроскопов.
Стоматология по ДМС: что сделать и какое качество ожидать?
ДМС в стоматологии означает, что лечение оплачивается за счет средств страховой компании в соответствии с условиями договора. Его заключает либо сам гражданин, либо работодатель в его пользу.
Каждый страховщик сотрудничает с ограниченным перечнем клиник. Поэтому лечиться там, где хочется, не выйдет.
Если перечень того, что входит в стоматологию, предусмотренный по ОМС 2022 года, примерно ясен, то с добровольным страхованием все индивидуально. Многое зависит от выбранной программы и предложения клиник-партнеров:
- конкретные процедуры;
- любые процедуры на определенную сумму (с возможностью доплаты);
- уменьшение стоимости услуги (в процентах).
Заключение: ОМС vs ДМС
Мы выяснили, что лечение зубов по ОМС и по ДМС в целом дешевле, но важно учитывать, что входит в программу. Выбирая между двумя видами страховки, стоит опираться на такие факторы:
|
Фактор |
ОМС |
ДМС |
|
Качество работы врача |
Не страдает |
|
|
Качество материалов |
Низкое |
Среднее или высокое |
|
Перечень услуг |
Установлено законодательно |
Установлено договором |
|
Выбор медицинского учреждения |
Свободный |
Ограниченный |
|
Варианты экономии |
Отдельные услуги бесплатно |
Отдельные услуги бесплатно; частичная компенсация стоимости услуг; скидки |
Таблица стоимости:
При формировании таблицы использовался наиболее применяемый повышающий коэффициент 1,2 и минимальные суммы покрытия в сфере ДМС.
По общему правилу на стоматологию приходится от 40-75% от всей суммы ДМС страхования. Отдельной программы ДМС Стоматология не существует.
Само по себе посещение стоматолога для осмотра не является дорогим занятием, однако, если появляется необходимость провести лечение, такое удовольствие может выкачать из вас довольно кругленькую сумма. Что с этим можно сделать? В этом случае поможет ДМС страхование. Каждый гражданин может добровольно застраховаться, а в случае проблемы получит качественное и своевременное лечение без лишних проблем и поисков денег. Также, многие предприятия включают его в социальный пакет и производят взносы самостоятельно, что, естественно, является крайне выгодно для работника.
Корпоративное ДМС со стоматологией
Мы не зря упомянули крупные фирмы – приобрести для своих сотрудников медицинскую страховку могут только серьёзные организации с большой прибылью. Отдельный гражданин тоже может купить ДМС со включенными в полис стоматологическими услугами, но это дорого. Компаниям же страховщики предоставляют скидки на корпоративное страхование.
Условия корпоративной ДМС во многом зависят от количества застрахованных работников. Чем их больше – тем ниже цены и шире пакет услуг. Фирмам со штатом до 10 человек приходится платить за каждый полис на 20-40 % больше, чем сетевым гигантам с сотнями рабочих мест.
Согласно условиям некоторых программ, на стоматологические услуги по медицинскому страхованию могут рассчитывать не только сотрудники, но и члены их семей.
Платная стоматологическая помощь в рамках ДМС
Тем, кто привык получать качественные медицинские услуги в высококлассных клиниках, без хлопот и очередей, следует позаботиться об оформлении добровольной медицинской страховки, покрывающей лечение зубов – полиса ДМС, в который входила бы опция «стоматология».
В обычный, базовый или стандартный пакет такая опция не входит. Она включается в расширенный пакет. Рассмотрим для примера такую программу, которую разработали совместно страховые компании «Сбер Страхование» и «Ингосстрах».
Клиентами расширенной программы по ДМС могут стать люди в возрасте от 18 до 69 лет. Он включает:
- амбулаторные услуги на 2 миллиона рублей;
- экстренную и неотложную помощь в стационаре на 3 миллиона;
- стоматологическую помощь на 1 миллион рублей.
Программа действует во всех регионах страны в течение страхового года. Страховая компания оплачивает 80% стоимости стоматологических услуг, а 20 – сам клиент. Такая франшиза позволяет за небольшую сумму включить дорогостоящее лечение зубов по страховке. За пребывание в стационаре страховщик оплачивает 100% стоимости лечения.
Стоматология по расширенной программе добровольного медицинского страхования включает:
- консультации стоматологов (терапевта, хирурга);
- местную анестезию (аппликационную, инфильтрационную, проводниковую);
- лечение всех видов кариеса с использованием улучшенных пломбировочных материалов;
- рентгенографию;
- лечение пульпита, периодонтита с механической и медикаментозной обработкой каналов и их пломбированием (с использованием термофилов или гуттаперчевых штифтов;
- хирургическую стоматологию (удаление зубов, вскрытие абсцессов, иссечение «капюшонов», разрезы при периодонтитах и периоститах);
- зубосохраняющие операции (по цистэктомии, резекции верхушки корня зуба и прочие);
- удаление зубных камней, лечение закрытого кюретажа, наложение швов и лечебных повязок, медикаментозную обработку «карманов» пародонта;
- физиотерапевтическое лечение, включая депофорез;
- лечение заболеваний языка и слизистых оболочек полости рта
и других заболеваний и состояний, перечисленных в тексте программы страхования.
Какие процедуры точно нельзя получить бесплатно
Хотя система обязательного медицинского страхования (ОМС) охватывает множество стоматологических услуг, есть некоторые процедуры, которые не включены в список бесплатных процедур. Ниже представлен список таких процедур:
- Имплантация зубов: стоимость имплантации зубов входит в число платных услуг и не покрывается ОМС. Использование имплантатов для восстановления зубного ряда требует дополнительных расходов со стороны пациента.
- Ортодонтическое лечение: коррекция прикуса и выправление зубов с помощью брекет-систем и других ортодонтических устройств также не входят в список бесплатных услуг ОМС. Пациентам необходимо оплачивать стоимость консультаций, установки и обслуживания ортодонтических аппаратов.
- Протезирование: изготовление протезов, как съемных, так и постоянных, считается платной процедурой, не покрываемой ОМС. Пациенту придется оплатить стоимость материалов, работы техников и врачебных услуг по установке протеза.
- Отбеливание зубов: процедура отбеливания зубов также не включена в список бесплатных услуг ОМС. Для получения белоснежной улыбки пациенту придется оплатить стоимость процедуры.
- Эстетическая стоматология: коррекция формы зубов, покрытие тонкими пластинками (винирами), устранение дефектов эмали и другие эстетические процедуры не включены в перечень бесплатных услуг ОМС.
- Удаление зубов по медицинским показаниям: ОМС покрывает процедуру удаления зубов только при наличии медицинских показаний. Если удаление зубов проводится по эстетическим или косметическим причинам, пациенту придется оплатить ее самостоятельно.
Важно помнить, что список платных стоматологических услуг может изменяться в соответствии с действующим законодательством и правилами ОМС. Перед получением стоматологической помощи рекомендуется уточнить, какие услуги покрываются ОМС и какие необходимо оплатить самостоятельно.
В каких поликлиниках ведется прием пациентов по программе ОМС
Бесплатное лечение зубов по обычному полису ОМС доступно в государственных поликлиниках и больничных отделениях челюстно-лицевой хирургии. Чтобы найти медучреждение, в котором можно вылечить зубы бесплатно, достаточно отыскать ближайшую бюджетную поликлинику.
Действие полиса распространяется на все российские регионы, где бы ни был прописан его обладатель. Если документ получен в одном субъекте РФ, а его обладатель планирует проживать в другом, то при переезде он должен отметиться в местном филиале страховой компании, которая выдала полис. Если у этой компании не будет собственного представительства в определенном городе, то следует отталкиваться от рекомендаций стоматологической поликлиники, в которой планируется лечение. В ее регистратуре могут посоветовать обратиться в организации, с которыми медучреждение активно сотрудничает.
То есть прописка в другом регионе никак не влияет на возможность удалять и лечить зубы бесплатно, но без медицинского полиса даже при наличии постоянной регистрации в бесплатном лечении будет отказано. Исключение составляет неотложная стоматологическая помощь при появлении флюса и симптомов, угрожающих жизни человека. В таких экстренных ситуациях даже пациента без полиса обязательного медицинского страхования отправят в стационар для проведения срочной операции.
Бесплатное лечение в частной стоматологической клинике
В программе ОМС участвуют преимущественно бюджетные медицинские учреждения, частные клиники редко оказывают подобные услуги. Список коммерческих поликлиник, в которых можно получить квалифицированную бесплатную стоматологическую помощь по полису ОМС, можно найти на сайте страховой организации. Затем необходимо:
- Позвонить в указанные клиники, чтобы узнать актуальность информации и перечень услуг, которые действительно оказываются бесплатно.
- Прийти в государственную стоматологическую поликлинику, к которой прикреплен полис, и попросить в ее регистратуре направление в частную клинику, в которой пациент собирается лечить зубы.
- Обратиться в коммерческое учреждение, записаться на осмотр и пройти лечение.
Что не входит в программу бесплатной помощи в лечении зубов у стоматолога
В начале осени 2013 года территориальная страховая программа бесплатной стоматологической помощи была значительно сокращена. И с этого времени ранее бесплатные процедуры стали делать только за деньги, к ним отнесли:
- Многие профилактические процедуры, которые могли бы эффективно предотвратить разрушение зубов и возникновение опасных инфекций в полости рта.
- Применение для пломбирования отверстий в зубах компонентов зарубежных производителей.
- Освобождение зубов от зубного налета при помощи ультразвукового технического оборудования.
- Лечебные процедуры на зубах с применением зарубежных компонентов.
- Восстановление защитных зубных коронок, получившие деформацию в результате долгого использования.
Как узнать, где указан номер полиса ОМС читайте в этой статье.
Лечение зубов по страховке
Сейчас в России набирает темпы программа по добровольному медицинскому страхованию, в которое, ко всему прочему, входит и оказание населению стоматологических услуг, а именно- лечение зубов по страховке. Однако тут все не так однозначно, как может показаться на первый взгляд.
Дело в том, что в современных рыночных условиях появилась такая тенденция, когда лечебные центры, манипулируют этим понятием и вводят пациентов в заблуждение относительно возможности их страховых полюсов и требуют доплаты за те или иные работы проведенные пациенту, как бы кроме того, что входит в возможности полюса.
Знание основных принципов взаимодействия страховых компаний и медицинских учреждений позволит не растеряться ни пациенту, ни его лечащему врачу. Это тем более актуально, что к такому сотрудничеству начали подключаться и частные клиники. А это уж точно неспроста, значит – это выгодно!
Чем отличаются виды страхового полиса
● Страховая выплачивает деньги клинике по факту.
Например, вы приходите в клинику. Врач назначает лечение. Страховая смотрит, попадает ли это лечение под страховой случай. Если да, отправляет гарантийное письмо в клинику. После лечения стоматология высылает документы в страховую: лечение было оказано. И через некоторое время получает деньги. В этом случае все финансовые риски берет на себя страховая компания.
● Страховая сразу отдает клинике определенную сумму.
Работодатель или клиент оплачивает полис ДМС. Часть денег страховая оставляет себе, а другую переводит на счет клиники. Больница сразу получает крупную сумму денег и самостоятельно ею распоряжается. Тот, у кого оформлена страховка, напрямую обращается в стоматологию, и ему оказывают помощь. Все финансовые риски берет клиника. Часто бывает, что стоматология не рассчитывает на большой поток пациентов по ДМС, и по факту сумма оказанных услуг оказывается больше, чем они получили от страховой.
Стоматология по ДМС в Ресо
Стоматологическое обслуживание является частью ДМС от компании РЕСО-Гарантия, но при этом включено оно далеко не в каждую программу, действующую в этой сфере.
Существуют следующие продукты, которые покрывают расходы в случае обращения к стоматологу:
- программа «Айболит» специально создана для защиты здоровья лиц в период рождения до 18 лет; она предусматривает максимальное обслуживание детей на дому; стоматология не входит в базовую программу страхования, но такую опцию можно включить как дополнительную;
- полис «ДМС.Трудовой» специально создан для защиты интересов иностранных граждан, которые приезжают в РФ по работе или с целью обучения; в базовую программу данного продукта включена такая опция как «экстренное стоматологическое обслуживание».
Программа Доктор-РЕСО является основным предложением для тех клиентов, которые хотят получить объемную стоматологическую помощь в рамках своего покрытия. Опция стоматология в этом случае входит в базовый пакет.
Стоматологическую помощь предоставляют квалифицированные терапевты, пародонтологи и хирурги. Производится устранение следующих недостатков:
- кариеса;
- снятие зубного камня и налета;
- покрытие зубов фторлаком;
- пломбирование зубов;
- удаление зубов;
- купирование острых состояний при заболеваниях пародонта;
Компенсируется стоимость рентгенологических исследований, а также местная анестезия любого рода. Программа «Айболит» дает возможность получать в рамках покрытия обслуживание терапевта, хирурга и пародонтолога.
Страховка включает в себя:
- лечение кариеса, пломбирование зубов;
- удаление зубов;
- консервативное лечение пародонтоза 1-3 степени;
- анестезию, рентгенологическую диагностику.
Программой страхования для иностранцев предусмотрена только экстренная стоматологическая помощь. Покрывается лечение только одного зуба при острой боли.
В полис входят услуги терапевта и хирурга. Проводится анестезия, пломбирование, удаление зубов и лечение кариеса.
Насколько увеличивается стоимость полиса, если включить в нее и стоматологию? И какие услуги можно по такой страховке получать, а какие – нет?
Ольга, Москва
Говорить о стоимости полиса трудно, потому что даже в одной и той же страховой компании цены на сходные программы могут отличаться очень значительно. Все зависит от уровня медицинского учреждения, с которым у страховщика заключен контракт, а зачастую и от апломба этого учреждения. Но в среднем стоматологическая «надстройка» увеличит стоимость полиса (которая в среднем составляет около 15000 руб.) на сумму от 5 000 руб. и выше, выше, выше. Корпоративные страховки (для предприятий), конечно, дешевле, чем индивидуальные. Не случайно ведь 90% клиентов по ДМС – это корпоративные клиенты. Хотя в последнее время страховые компании начали поворачиваться лицом к индивидуальным клиентам. В стандартный набор, как правило, не входят услуги по лечению пародонтита и по протезированию зубов, также может быть лимитировано количество применяемых светоотверждаемых пломб. Но, как уже говорилось, при желании любую страховую программу можно расширить, что, конечно, отразится на ее стоимости.